Рекомендации по лечению рака простаты

Рак предстательной железы. Диагностика и лечение. Клинические рекомендации по урологии

Рекомендации по лечению рака простаты

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин. Ежегодно в мире регистрируют более 550 тыс. новых случаев РПЖ. Лечение рака предстательной железы.

 Именно с этим связан тот факт, что диагностике и лечению данной патологии в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в Российской Федерации. Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США, Канаде и ряде стран Европы, где он выходит на 1-е место в структуре онкологической патологии.

Так, по данным Национального института рака (National Cancer Institute) США, с 1986 по 1992 г. показатель заболеваемости РПЖ для белых американцев вырос на 108%, на 102% — для чернокожих американцев. Пик заболеваемости приходится на 1992 г., когда в США было зарегистрировано 317 тыс. новых случаев РПЖ, после чего число впервые выявленных опухолей ежегодно уменьшалось до 2000 г. (180 тыс.

случаев РПЖ) и показатель заболеваемости стабилизировался. В России заболеваемость РПЖ в последнее время также неуклонно возрастает. Так, в 2006 г. впервые выявлено 18 092 новых случая РПЖ. Стандартизованный показатель заболеваемости данной патологией составил 21,4 на 100 тыс. населения. Прирост заболеваемости с 1996 по 2006 г. составил 94,84% при среднем темпе прироста за 2006 г. 6,9%.

Неутешительными остаются и показатели смертности. Так, в 2006 г. в России от РПЖ умерли 8516 человек, что на 3,08% больше, чем в 2005 г. За 10 лет (с 1996 по 2006 г.) прирост показателя смертности составил 35,43%. Несмотря на улучшение методов диагностики РПЖ и внедрение в ряде клиник ПСА- мониторинга, заболеваемость запущенными формами РПЖ в России остается высокой. По данным на 2006 г.

, РПЖ IV стадии, при которой уже невозможно проведение радикального лечения, верифицирован у 22% больных. III стадия РПЖ диагностирована у 39% больных, I–II стадии — у 36,5%. Стадия заболевания не была установлена у 2,5% больных [40, 74, 90, 94].

СЕКСУАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНУЮ ПРОСТАТЭКТОМИЮ (ПОДРОБНЕЕ..)

Распространенность РПЖ зависит от этнических и географических особенностей. Наиболее высокая заболеваемость у афроамериканцев, проживающих в США (на 60% выше, чем у белых американцев), наименее высокая — у китайцев, проживающих в Китае [107].

Помимо расовых особенностей факторами риска развития РПЖ считают генетическую предрасположенность, возраст мужчины и особенности питания.

Вероятность развития опухоли предстательной железы у мужчины, у которого один из ближайших родственников первой степени родства (отец или брат) болел РПЖ, вдвое выше, чем в популяции; если болели двое или более родственников, риск заболевания РПЖ возрастает в 5–11 раз [41, 108].

Показатель заболеваемости белых американцев в возрасте до 65 лет составляет 44 на 100 тыс., а в возрасте 65–74 лет — 900 на 100 тыс. [107]. Риск развития РПЖ повышается у мужчин, употребляющих большое количество жиров животного происхождения [29].

ПРОФИЛАКТИКА

В настоящее время специфическая профилактика РПЖ не разработана. В некоторых исследованиях показана профилактическая роль финастерида (ингибитор 5-альфа-редуктазы)С [111], соевых продуктовC [53], ликопинаB [38], селенаC [128], витамина ЕD [48].

СКРИНИНГ

Проводят на основании определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке и пальцевого ректального исследования.

Эффективность скрининга можно оценивать только по снижению смертности от РПЖ, в настоящее время она не доказанаА, хотя продолжаются крупные мультицентровые рандомизированные исследования по изучению эффективности скрининга РПЖ в США и Европе, результаты которых ожидаются в 2010 г.

Скрининг может приводить к ложноположительным результатам, осложнениям биопсии и лечения, которое проводится по поводу клинически незначимых опухолей. Проведение исследований с целью ранней диагностики РПЖ необходимо обсуждать с пациентом [101, 116].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация по системе TNM

Т — первичная опухоль

-Тх — недостаточно данных для определения первичной опухоли.

— Т0 — первичная опухоль не определяется.

— Т1—клинически не определяемая опухоль(не пальпируется и не визуализируется):

 — Т1а — опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани не более 5% резецированной ткани предстательной железы);

— T1b — опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани более 5% резецированной ткани предстательной железы);

— Т1с—опухольвыявленаприигольчатойбиопсии(выполненнойвсвязи с повышением уровня ПСА).

-Т2 — опухоль локализуется в предстательной железе*:

 — Т2а — опухоль локализуется в одной доле и занимает 50%пораженной доли;

— T2с — опухоль располагается в обеих долях.

-Т3 — опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы**:

— Т3а — опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон);

— T3b — опухоль прорастает в семенные пузырьки.

— Т4—опухольпрорастаетвокружающиеорганыиткани,кромесеменных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку). N — регионарные лимфатические узлы***

— Nх — недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов.

-N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.

— N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

М — отдаленные метастазы****

-Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

— М0 — нет отдаленных метастазов.

— М1 — отдаленные метастазы:

 — М1а—метастазывлимфатическиеузлы,неотносящиесякрегионарным;

— M1b — метастазы в кости;

 — М1с — метастазы в другие органы.

рТ — патоморфологическая оценка первичной опухоли

-рТ2 — опухоль ограничена капсулой предстательной железы:

— рТ2а — опухоль локализована в одной доле.

— pT2b — опухоль локализована в обеих долях.

-рТ3 — экстракапсулярное распространение опухоли:

 — рТ3а — экстракапсулярная инвазия в клетчатку;

— pT3b — инвазия семенных пузырьков.

-рТ4 — прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или мышцы.

 Степень дифференцировки (по классификации ВОЗ)

GХ — дифференцировка не может быть определена. G1 — высокодифференцированный рак.

* Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но не пальпируемую и не визуализируемую, классифицируют как Т1с.

** Инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как Т2, но не как Т3.

 *** Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы полости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не влияет на определение символа N.

**** При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространен- ный символ.

G2 — умеренно дифференцированный рак. G3 — низкодифференцированный рак. G4 — недифференцированный рак.

Морфологическая классификация РПЖ

— Аденокарцинома:

 — мелкоацинарная;

 — крупноацинарная;

 — криброзная;

 — папиллярная;

 — солидно-трабекулярная;

 — эндометриоидная;

 — железисто-кистозная;

 — слизеобразующая.

 — Переходно-клеточный рак.

 — Плоскоклеточный рак.

Морфологическая классификация по шкале Глисона

Для оценки степени дифференцировки РПЖ наибольшее распространение получила классификация, предложенная канадским патоморфологом Глисоном (Gleason).

По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли оценивают по 5-балльной шкале: 1 балл — наиболее высокодифферен- цированная опухоль, 5 баллов — низкодифференцированная опухоль.

Так как РПЖ, как правило, представляет собой опухоль с неоднородной морфологической структурой, принято выделять наиболее распространенную гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию дифференцировки (вторичный балл).

При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глисона (от 2 до 10 баллов). Классификация Глисона имеет важное прогностическое значение для предсказания патоморфологической стадии процесса и оценки результатов лечения

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

На ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как опухоль чаще всего развивается в периферических отделах. При прогрессировании опухолевого процесса появляются симптомы, которые можно разделить на три группы.

— Симптомыинфравезикальнойобструкции:ослаблениеипрерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание, стрессовое недержание мочи.

-Симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боль в надлобковой области и промежности.

— Симптомы,связанные с отдаленными метастазами: больвкостях, пояснице (при обструкции мочеточников), отек нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия.

 Основные методы диагностики — пальцевое ректальное обследование, определение концентрации ПСА в сыворотке и трансректальное УЗИ [37].

Пальцевое ректальное исследование

Позволяет выявить опухоли предстательной железы, локализующиеся в периферических отделах, если их объем превышает 0,2 мл. Выявление патологических изменений в предстательной железе свидетельствует о наличии РПЖ в 15–40% случаев (в зависимости от опыта врача). Проведение этого обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1–4% случаев [19, 80].

Определение простатспецифического антигена

ПСА — калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркер, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хроническом простатитеА.

Острая задержка мочеиспускания, биопсия предстательной железы, оперативные вмешательства (трансуретральная резекция, аденомэктомия) приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель, что необходимо учитывать для правильной интерпретации данных.

Пальцевое ректальное обследование сопровождается клинически значимым изменением уровня маркера [23].

Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл.

Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркера: в возрасте 40–49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет — 0–6,5 нг/млВ [71].

Терапия финастеридом при доброкачественной гиперплазии предстательной железы приводит к снижению концентрации ПСА, при этом нормальным следует считать уровень 2 нг/млА [31].

При повышении уровня ПСА выше нормы показана биопсия предстательной железы.

При уровне ПСА 2,5–10,0 нг/мл у большинства мужчин (75%) диагностируют доброкачественные заболевания предстательной железы, при уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен РПЖА [15]. В то же время у 13,2% мужчин в возрасте 50–66 лет с сывороточной концентрацией ПСА 3–4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖС [64].

С 2006 г. на основании результатов крупного исследования, включившего более 9459 мужчин, продемонстрировано, что дискриминационный уровень ПСА 4 нг/мл не является адекватным. Кроме того, на основании результатов исследования введены возрастные нормы уровня ПСА (табл. 2, 3) А [111].

Тем не менее так-же показано, что снижение дискриминационного уровня ПСА приводит к ненужным биопсиям и увеличению диагностики клинически незначимого рака. Таким образом, общепризнанным дискриминационным уровнем ПСА у мужчин старше 60 лет принят уровень 2,5 нг/мл.

При повышении уровня ПСА более 2,5 нг/мл рекомендуется проведение детального обследования (ПРИ, ТРУЗИ с биопсией предстательной железы).

Для повышения специфичности маркерной диагностики при выявлении раннего РПЖ применяют следующие модификации определения ПСА.

— Плотность — отношение уровня ПСА к объему предстательной железы (в см3), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность >0,15В [6].

— Плотность переходных зон—отношение уровня ПСА к объему переходных зон предстательной железы (в см3), вычисленному по данным трансрек- тального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность переходных зон >0,35В [132].

— Молекулярныеформы(фракции)—отношениеуровнясвободногоПСА к уровню общего. Для РПЖ более характерно отношение 10 нг/млC [3];

— наличие опухоли в биоптатах из основания предстательной железыC [42].

Основные прогностические факторы, определяющие стадию опухолевого процесса

 -Уровень ПСА.

— Степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона.

— Клиническая стадия по данным пальцевого ректального обследования и лучевых методов диагностики.

На основе комбинации данных прогностических факторов разработаны таблицы и номограммы, с высокой точностью предсказывающие вероятность определенной патоморфологической стадии опухолиА. Наиболее популярны таблицы Партина (Partin) и номограммы Каттана (Kattan) [75, 77].

Кроме основных, используют дополнительные факторы прогноза:

-периневральную инвазию опухоли;

— число позитивных биоптатов;

— процент рака в биопсийных столбиках;

— длину рака в биопсийных столбиках.

Для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов выполняют КТ или МРТ малого таза, но чувствительность этих методов низкая и составляет 0–70%С [50]. Точность лучевых методов диагностики повышает пункционная биопсия лимфатических узлов под конролем КТ или УЗИА [127].

Наиболее точный метод диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы (золотой стандарт) — двусторонняя тазовая лимфаденэктомия, которую можно выполнять из надлобкового (открытого) и лапароскопического доступовА [63]. Лимфаденэктомию проводят в тех случаях, когда планируется местное лечение РПЖ.

У больных с уровнем ПСА

Источник: http://uronews.ru/2014/01/rak-predstatelnoj-zhelezy-diagnostika-i-lechenie/

Рак предстательной железы: клинические рекомендации, протоколы лечения

Рекомендации по лечению рака простаты

Гормонотерапию как самостоятельный вариант лечения РПЖ проводят с паллиативной целью, но гормональные препараты могут быть показаны в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением как комбинированная противоопухолевая терапия.

В основе механизма действия эндокринного лечения лежит снижение концентрации тестостерона в клетках предстательной железы, которое может быть реализовано двумя механизмами:

  • подавлением секреции андрогенов яичками (достигается снижение концентрации сывороточного тестостерона);
  • конкурентным взаимодействием с андрогенными рецепторами в ядрах клеток предстательной железы (достигается снижение внутриклеточной концентрации тестостерона, уровень сывороточного тестостерона не снижается).

Методы гормональной терапии

  • Двусторонняя орхидэктомия.
  • Терапия агонистами ЛГРГ.
  • Терапия антагонистами ЛГРГ.
  • Эстрогенотерапия.
  • Максимальная (комбинированная) андрогенная блокада.
  • Монотерапия антиандрогенами.

Двусторонняя орхидэктомия

Это основной способ (золотой стандарт) гормональной терапии РПЖ, с которым сравнивают остальные методы эндокринного лечения.

Преимущества хирургической кастрации:

  • быстрое снижение концентрации тестостерона в сыворотке (концентрация тестостерона снижается на 95% в течение 3–12 ч);
  • технически несложная операция;
  • относительно низкая стоимость лечения. Двусторонняя орхидэктомия эффективна у 80–85% больных с первично выявленным гормонально чувствительным РПЖ.

Основные побочные эффекты и осложнения хирургической кастрации:

  • эректильная дисфункция;
  • приливы;
  • остеопороз;
  • мышечная атрофия;
  • нарушения липидного обмена;
  • гинекомастия;
  • нервно-психические расстройства.

Побочные эффекты двусторонней орхидэктомии существенно ухудшают качество жизни больных РПЖ.

Кроме того, хирургическая кастрация не позволяет проводить больному интермиттирующую андрогенную блокаду.

Показания к хирургической кастрации:

  • локализованный РПЖ (Т1–2N0M0) – при невозможности проведения радикального лечения;
  • местнораспространенный РПЖ (T3–4N0M0) – в качестве самостоятельного лечения или адъювантной терапии после оперативного или лучевого лечения;
  • метастатический РПЖ (T1–4N1M0, N1–4N0M1).

Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

Это синтетические аналоги нативного гипоталамического ЛГРГ.

В основе механизма действия агонистов ЛГРГ лежит десенсибилизация рецепторов к рилизинг-гормону, ведущая к снижению продукции лютеинизирующего гормона гипофиза и в дальнейшем к снижению выработки тестостерона клетками Лейдига в яичках.

После введения агонистов ЛГРГ отмечают кратковременное повышение концентрации тестостерона на 3–5-й день (синдром вспышки) с последующим снижением ее до посткастрационного уровня на 21–28-й день.

Для профилактики синдрома вспышки у больных метастатическим РПЖ перед введением агониста ЛГРГ и в течение 1-й недели терапии следует назначать антиандрогены.

Побочные эффекты и осложнения терапии агонистами ЛГРГ такие же, как при хирургической кастрации.

Показания к применению агонистов ЛГРГ:

  • локализованный РПЖ (Т1–2N0M0) при невозможности проведения радикального лечения или в качестве неоадъювантной терапии перед радикальным оперативным или лучевым лечением;
  • местнораспространенный РПЖ (T3–4N0M0) – в качестве самостоятельного лечения или неоадъювантной и адъювантной терапии в сочетании с оперативным или лучевым лечением;
  • метастатический РПЖ (T1–4N1M0, N1–4N0M1).

В настоящее время для лечения РПЖ применяют следующие агонисты ЛГРГ.

  • Гозерелин 3,6 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в 28 дней или 10,8 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в 3 мес; препарат находится в депонированной форме в шприц-тюбике, готов к употреблению.
  • Лейпрорелин 7,5 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, 22,5 мг 1 раз в три месяца, 45 мг 1 раз в шесть месяцев; препарат растворяют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии.
  • Трипторелин 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней; препарат растворяют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии.
  • Бусерелин 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней; препарат растворяют непосредственно перед инъекцией, вводят в виде суспензии.

Лечение агонистами ЛГРГ проводят длительно до развития рефрактерности к гормональному воздействию. Некоторые авторы рекомендуют применение агонистов ЛГРГ в режиме прерывистой (интермиттирующей) терапии, однако эффективность интермиттирующей блокады остается дискутабельной.

Антагонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

В отличие от агонистов ЛГРГ антагонисты конкурентно связываются с ЛГРГ рецепторами в гипофизе; при этом не возникает эффекта «вспышки». Многие антагонисты ЛГРГ прошлого поколения вызывали развитие тяжелых гистаминопосредованных побочных эффектов. До недавнего времени не существовало депоформ  этих препаратов.

Дегареликс – наиболее изученный антагонист ЛГРГ для подкожного введения 1 раз в месяц.

Основываясь на результатах крупного рандомизированного исследования (n=610), стандартная доза дегареликса должна составлять 240 мг в первый месяц с последующим применением инъекций по 80 мг ежемесячно. Основным специфическим побочным эффектом дегареликса была боль в зоне инъекции (средней или легкой степени), выявленная у 40% пациентов преимущественно после первого введения.

Эстрогены

В основе механизма действия эстрогенных препаратов лежит блокирование по механизму обратной связи синтеза лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что приводит к снижению концентрации тестостерона в сыворотке. Кроме того, эстрогены оказывают прямое ингибирующее действие на яички.

Исторически эстрогены являются первой группой гормональных препаратов, которые стали применять для лечения РПЖ. Однако эстрогенные препараты обладают выраженными побочными свойствами, наиболее опасными из которых является кардиотоксичность, которая существенно ограничивает применение эстрогенов в клинической практике.

Побочные реакции и осложнения эстрогенотерапии:

  • тромбоэмболические осложнения;
  • сердечно-сосудистые осложнения;
  • отеки;
  • эректильная дисфункция;
  • снижение либидо;
  • гинекомастия и болезненность грудных желез;
  • гастроинтестинальные расстройства (боль, тошнота, рвота);
  • снижение функции печени.

Показания к применению эстрогенов:

  • метастатический РПЖ;
  • вторая линия гормонотерапии после прогрессирования опухолевого процесса на фоне хирургической кастрации, лечения агонистами ЛГРГ или антиандрогенами.

Наиболее эффективный препарат из группы эстрогенов – диэтилстильбэстрол. Его назначают в дозе 1 или 3 мг ежедневно внутримышечно.

Пероральное применение препарата и доза 5 мг/сут приводят к более высокой кардиоваскулярной токсичности. При сравнении эффективности двусторонней орхидэктомии, терапии агонистами ЛГРГ и эстрогенами в различных рандомизированных исследованиях получены одинаковые показатели выживаемости и длительности ремисии.

Антиандрогены

К антиандрогенам относятся стероидные и нестероидные препараты. В основе механизма действия стероидных антиандрогенов лежит не только блокирование андрогенных рецепторов в клетках предстательной железы, но и центральное прогестиноподобное действие, что приводит к снижению сывороточной концентрации тестостерона, дигидротестостерона и ЛГРГ.

К стероидным антиандрогенам относятся ципротерон, мегестрол и хлормадинон. Ципротерон назначают в комбинации с хирургической кастрацией или агонистами ЛГРГ в дозе 100–150 мг перорально ежедневно, в виде монотерапии – 250–300 мг перорально ежедневно.

Побочные эффекты стероидных антиандрогенов:

  • сердечно-сосудистые осложнения;
  • снижение потенции и либидо;
  • гинекомастия и болезненность грудных желез;
  • гастроинтестинальные расстройства.

Ципротерон чаще назначают в комбинации с хирургической или медикаментозной кастрацией (в том числе для профилактики синдрома вспышки). В режиме монотерапии ципротерон имеет равную эффективность с диэтилстильбэстролом и флутамидом.

Механизм действия нестероидных (чистых) антиандрогенов связан с конкурентным взаимодействием с андрогенными рецепторами и их ингибированием. При применении нестероидных антиандрогенов в режиме монотерапии концентрация сывороточного тестостерона возрастает.

К нестероидным антиандрогенным препаратам относят бикалутамид, флутамид, нилутамид.

Показания к назначению антиандрогенов:

  • локализованный РПЖ (Т1–2N0M0) – при невозможности проведения радикального лечения;
  • местнораспространенный РПЖ (T3–4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или адъювантной терапии после оперативного или лучевого лечения;
  • метастатический РПЖ (T1–4N1M0, N1–4N0M1).

Флутамид  назначают по 250 мг 3 раза в сутки перорально. Препарат применяют в режиме максимальной андрогенной блокады, реже – в режиме монотерапии.

Побочные эффекты флутамида:

Нилутамид назначают по 150 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед, в дальнейшем – в дозе 150 мг/сут. Препарат применяют в комбинации с хирургической или медикаментозной кастрацией.

Побочные эффекты нилутамид:

  • гастроинтестинальные расстройства (тошнота, рвота, нарушение аппетита);
  • нарушения аккомодации;
  • интерстициальный легочный синдром;
  • анемия;
  • нарушения функции печени.

Бикалутамид в режиме максимальной андрогенной блокады назначают в дозе 50 мг перорально ежедневно.

В режиме монотерапии препарат назначают в дозе 150 мг/сут.

При сравнении монотерапии бикалутамида в дозе 150 мг с хирургической или медикаментозной кастрацией отмечаются одинаковая эффективность данных схем лечения у больных с местнораспространенным РПЖ (М0) и преимущество кастрации в отношении выживаемости у больных с метастатическим РПЖ (М1), при этом качество жизни и сексуальная функция при терапии бикалутамидом в дозе 150 мг достоверно лучше.

Побочные эффекты бикалутамида:

  • гинекомастия;
  • болезненность грудных желез;
  • гастроинтестинальные расстройства (редко).

Гормональные препараты других классов

Кетоконазол – противогрибковый препарат, угнетающий синтез андрогенов надпочечников.

Применяют в качестве второй линии гормональной терапии метастатического РПЖ на фоне прогрессирования процесса после проведения максимальной андрогенной блокады. Кетоконазол назначают перорально в дозе 400 мг 3 раза в сутки.

Лечение необходимо проводить под контролем печеночных проб и в сочетании с гидрокортизоном для профилактики надпочечниковой недостаточности.

Аминоглутатемид также ингибирует продукцию андрогенов надпочечниками за счет блокирования цитохрома Р450. Препарат назначают при рефрактерности к основным гормональным препаратам.

Показания к проведению гормональной терапии у пациентов с метастатическим раком предстательной железы

Показания к кастрацииПреимущества
Стадия М1, наличие симптомов заболеванияСнижение симптомов и риска возможных серьезных осложнений распространенного рака (компрессия спинного мозга, патологические переломы, обструкция мочеточников, висцеральные метастазы)
Даже без РКИ этот метод лечения является стандартным и должен применяться и рассматриваться как метод с уровнем доказательности
Стадия М1, без симптомов заболеванияРанняя кастрация замедляет прогрессирование симптомов и предотвращает серьезные осложнения,
связанные с прогрессией РПЖ
Для хорошо информированных пациентов приемлемым вариантом может быть протокол активного
клинического наблюдения, если основной целью является выживаемость
Антиандрогены
Короткий курсСнижение риска возникновения эффекта «вспышки» у пациентов с метастатическим РПЖ, которые
получают аналоги ЛГРГ
Необходимо начать лечение одновременно, т.е. в день первого приема аналога ЛГРГ, или осуществлять
прием в течение 7 дней до первой инъекции ЛГРГ. Продолжительность лечения – 3 нед
Длительный курсЭтот вариант возможен у тщательно отобранных и мотивированных пациентов с низким уровнем ПСА
Интермиттирующее лечение
Критерии началаи прекращения ААТКритерии выбраны эмпирически. При проведении клинических исследований терапию прекращалипри уровне ПСА менее 4 нг/мл (М1) и менееи 0,5–4 нг/мл (при рецидиве РПЖ после потенциально курабельного

лечения)

Лечение назначалось повторно при уровне ПСА более 4–10 (при рецидиве) и более 10–15 нг/мл (М1)
ПрепаратыАналоги ЛГРГ + комбинированное лечение для предотвращения эффекта «вспышки»
Популяция

Пациенты с метастатическим РПЖ: с бессимптомным течением, мотивированные, с хорошим ПСА-
ответом после периода индукции

Рецидивирование после ЛТ: пациенты с хорошим ответом после индукционного периода

* Данные основаны на результатах опубликованного единственно проведенного исследования по изучению пациентов с РПЖ стадии M1b и двух когортных исследований смешанных популяций.

Рекомендации по первичному лечению рака предстательной железы

СтадияЛечение

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Rak-predstatelnoi-jelezy.html/recomendations/treatment

MedGalva.Ru
Добавить комментарий